
		escolliu idioma : CAT \| ESP

DADES DEL SOL·LICITANT

[*] Dades obligatòries

Nom [*] :

Núm. de pòlissa :

1r Cognom [*] :

Correu electrònic [*] :

2n Cognom [*] :

Telf. de contacte [*] :

DADES DE LA PROVA QUE SOL·LICITA

Les proves que no figurin a la llista o estiguin assenyalades amb un (*), degut a la seva complexitat o varietat, no es poden autoritzar per correu electrònic. Truqueu al telèfon d'atenció al client: 93 265 15 14

Data de la prova :

Metge prescriptor [*]:

Seleccioneu la prova que demaneu :

		ANÀLISI CLÍNICS (*)

		PROVES RADIOLÒGIQUES
		RADIOLOGIA SIMPLE
		RADIOLOGIA ESPECIAL (*)
		ORTOPANTOMOGRAFIES

		ALTRES PROVES
		AUDIOMETRIA
		CAMPIMETRIA
		CHIVAS (*)
		CISTOSCOPIES
		COLANGIOGRAFIA
		COLONOSCÒPIA
		DACRIOCISTOGRAFIA
		DENSITOMETRIA ÒSSIA
		DIVAS
		DOPPLER ARTERIAL O VENÓS (*)
		ECO CARDIOGRAMA DOPPLER COLOR (*)
		ECOGRAFIES
		ELECTROCARDIOGRAMA (E.C.G.)
		ELECTROENCEFALOGRAMA (E.E.G.)
		ELECTROMIOGRAMA (*)
		ESPIROMETRIA
		FIBRO GASTROSCÒPIES
		FISIOTERÀPIA (*)
		FONOMECANO-CARDIOGRAMA
		GAMMAGRAFIA
		HOLTER
		IMPEDANCIOMETRIA
		LARINGOSCÒPIA
		MAMOGRAFIES
		POTENCIALS EVOCATS AUDITIUS (*)
		POTENCIALS EVOCATS DE TRONC CEREBRALS (*)
		POTENCIALS EVOCATS VISUALS (*)
		PROVES AL·LERGÈTIQUES (*)
		RESSONÀNCIA MAGNÈTICA NUCLEAR RMN
		RINOMANOMETRIES
		SPECT (*)
		TAC (ESCÀNER)
		TEST CUTANI-PROVES EPICUTÀNEES (*)
		TEST PROVOCACIÓ AMB UTILLATGE (*)
		TEST PROVOCACIÓ D'ALT RISC (*)

Si el coneix, indiqui'ns la Clínica / Centre mèdic / Dr. Especialista previst per a la realització de la prova.

Altres Comentaris

Això és un folletó informatiu
Avís Legal

La Boreal Médica de Seguros, S.A. | Carrer Provença, 360 baixos | 08037 Barcelona | tel. 93 265 15 14